Il dilemma di un medico: quando salvare un premmie
"Non ci sono criteri medici affidabili per dire con certezza se un bambino [prematuro] è vitale" ... Gautham K. Suresh
La sala per la rianimazione neonatale era calda a disagio: la temperatura era alta per evitare che la temperatura corporea del bambino appena nato diminuisse rapidamente. Il nostro team di neonatologia stava finendo i documenti su un bambino che avevamo appena rianimato quando un'infermiera fece capolino: "Non andartene ancora! Un 23-settimana appena arrivato, potrebbe consegnare presto!"
L'infermiere della squadra si lamentò. Non c'era bisogno che lui dicesse qualcosa di più. Un bambino nato prima delle 37 settimane di gravidanza è considerato prematuro e ha una maggiore probabilità di complicazioni e morte rispetto a un bambino nato a tempo pieno, tra 37 e 41 settimane. I bambini nati a sole 23 settimane sono così prematuri che - quando sopravvivono - molti finiscono con gravi handicap, tra cui ritardo mentale, paralisi cerebrale, cecità e sordità.
Per questo motivo, quelli di noi che lavorano nelle unità di terapia intensiva neonatale (NICU) spesso devono affrontare una decisione impossibile: fornire un'assistenza intensiva a tali bambini quando nascono, o fare un passo indietro e non intervenire.
In circostanze ideali, gli ostetrici avrebbero usato i farmaci per cercare di fermare le contrazioni pretermine. Questo mi avrebbe dato, il neonatologo, il tempo di parlare per spiegare i rischi, le complicazioni e le scelte di trattamento per un bambino prematuro.
A causa della prognosi infausta per i bambini nati a 23 settimane, avrei anche offerto ai genitori l'opzione di "sola cura di conforto", nel senso che avremmo solo riscaldato, asciugato e avvolto il bambino e lasciato che i genitori la tenessero. Il bambino di solito è morto rapidamente.
In questo caso, il lavoro della madre era a buon punto e non abbiamo avuto il tempo di discutere queste opzioni.
Nella stanza accanto, nella sala parto, l'ostetrica, un residente e le infermiere erano presenti al paziente, che non aveva più di 14 anni. In piedi accanto a lei c'era sua madre.
Mi sono presentato e ho chiesto se avevano domande. La madre della ragazza scosse la testa. Mentre uscii, l'ostetrica mi seguì. "Dice che non sapeva di essere incinta fino a stamattina", ha detto. La ragazza era andata dal medico per dolori addominali, aveva scoperto di essere incinta e in travaglio, e si era quindi precipitata a consegnare.
Ha aggiunto: "Gli ultrasuoni dicono che ha 23 settimane, abbiamo appena ripetuto un'ecografia e lei potrebbe essere più simile a 22. Ho detto alla famiglia che voi ragazzi guarderete il bambino quando sarà nato e capirete se è vitale o meno. "
Ho temuto questo perché non ci sono criteri medici affidabili per dire con certezza se un bambino è vitale. Fino a un paio di decenni fa, i medici usavano comunemente criteri come le palpebre del neonato: se le palpebre del bambino erano chiuse e non potevano aprirsi da sole, i medici pensavano che il bambino non ce l'avrebbe fatta. La ricerca più tardi ha mostrato che questo test era difettoso.
Il miglior predittore è una stima precisa dell'età gestazionale, calcolata dalla data dell'ultimo periodo mestruale, da un'ecografia all'inizio della gravidanza (in seguito gli ultrasuoni sono meno affidabili) o dalla fecondazione in vitro. Per questo paziente, non avevamo stime così accurate.
Tornato nella sala di rianimazione, un terapista respiratorio è arrivato per collegare l'attrezzatura per la respirazione. Con tutta la squadra riunita, ho spiegato che se la madre non era sicura delle sue date; 23 settimane era solo un'ipotesi. Potremmo sempre ritirare il supporto vitale dopo averlo iniziato, ma sarebbe un errore catastrofico lasciare che un bambino muoia su un'erronea assunzione della sua età gestazionale.
In quel momento convocò il parto: "Il bambino sta arrivando!"
Normalmente, guardare una nascita invoca un senso di meraviglia. Per vedere emergere una nuova vita, sentire le sue forti urla di protesta, vedere il calcio delle sue membra e il colore rosa dell'alba della sua pelle mentre l'ossigeno inonda il suo corpo - questi momenti mi riempiono di senso di soggezione, anche dopo aver assistito loro di volta in volta.
Un bambino estremamente pretermine è diverso. La maggior parte nasce zoppica e silenziosa. La loro pelle ha un colore scuro malsano ed è spesso coperta da lividi viola dal parto. Sono così piccoli e dall'aspetto fragile.
Questo bambino emerse rapidamente, il suo corpo liscio, coperto di liquido amniotico e sangue. La sistemammo rapidamente su un caldo letto di rianimazione.
Aveva una pelle sottile, quasi trasparente, lividi sul tronco e arti immobili. Sembrava davvero molto prematura: 22 settimane erano assolutamente possibili - e ho pensato a circa 450 grammi.
In generale, i bambini che pesano meno di 500 grammi hanno una prognosi molto negativa. Il risultato non era favorevole.
Aveva bisogno di ossigeno. Una maschera fu posta sul viso del bambino per forzare l'aria nei suoi polmoni, e un'infermiera si allungò per sentire il cordone ombelicale del bambino. "Frequenza cardiaca inferiore a 60", annunciò. Il petto del bambino si alzava a ogni ondata d'aria, ma lei era altrimenti immobile e blu.
Il residente ostetrico entrò nella stanza e scrutò la ragazza minuta. "La famiglia non vuole alcuna misura eroica per il bambino", ha detto. "Se il bambino sta per soffrire, preferiscono lasciarla andare."
Abbiamo inserito un tubo sottile nella trachea del bambino per pompare ossigeno nel suo corpo. La sua pelle iniziò lentamente a diventare un po 'rosa, e il suo battito cardiaco aumentò.
Entrò l'ostetrica. "Accidenti, assomiglia a una donna di 23 settimane, vero?" Egli ha detto. "Le sue palpebre si sono fuse?" Come al momento, la bambina aprì lentamente gli occhi, sollevò le gambe e allungò le braccia. La sua pelle stava diventando di un sano color rosa, e lei muoveva vigorosamente le sue membra.
Abbiamo eseguito un esame di Ballard per stimare l'età gestazionale del bambino, testando il tono muscolare, la pelle, le orecchie e altri segni fisici di maturità. Con nostra sorpresa, l'esame ha stimato che la gestazione del bambino sia di circa 25 o 26 settimane. E pesava 650 grammi; la mia stima visiva era stata selvaggiamente inaccurata. Ero contento di non averlo usato, o qualsiasi altra impressione immediata, per prendere una decisione improvvisa sul fatto di rianimare.
Perché tanti bambini sono prematuri? In alcuni casi, i bambini vengono intenzionalmente consegnati precocemente dai medici - ad esempio, se il proseguimento della gravidanza pone un rischio medico a una madre con ipertensione incontrollata. Nel nostro caso, la causa era incerta.
Tali nascite premature spontanee sono più comuni tra le madri e le donne adolescenti che sono povere, hanno un'istruzione limitata e ricevono un'assistenza prenatale inadeguata. Il fumo materno, il consumo di alcol, il basso indice di massa corporea materna, l'età superiore a 35 anni e un breve intervallo tra le gravidanze sono anche associati a un parto prematuro non programmato.
Trenta o quaranta anni fa, era normale non rianimare i bambini nati a 28 o anche a 30 settimane. Nel corso del tempo, la tecnologia e le conoscenze sull'intensità neonatale sono migliorate e l'assistenza intensiva viene offerta in età gestazionale sempre più basse.
Ma con una maggiore capacità di salvare i bambini, il punto di interruzione si attenua. Oggi, i bambini prematuri di circa 25 settimane vengono abitualmente sottoposti a terapia intensiva, ma quelli a 22 o meno settimane di solito non lo sono. Tra questi due bambini nella "zona grigia".
In un mondo ideale, le decisioni sulla cura di questi bambini borderline dovrebbero seguire i principi del processo decisionale condiviso basato su discussioni approfondite e compassionevoli tra i genitori e gli operatori sanitari prima della nascita del bambino.
Nel mondo reale, tuttavia, i genitori in attesa spesso ricevono una scarsa consulenza prenatale e non sono adeguatamente coinvolti nel processo decisionale. Il lavoro pretermine di solito si sviluppa in modo inaspettato, quindi i pazienti vengono ricoverati in modo emergente sotto pressione temporale, quando sono privati del sonno, medicati e ansiosi.
L'approccio migliore per affrontare i bambini prematuri, però, consiste nel prevenirli ed evitare queste difficili situazioni etiche in primo luogo. Di conseguenza, i neonatologi dovranno affrontare meno decisioni improvvise come quella che ho affrontato nella sala parto quel giorno - e i bambini, le loro famiglie e la società ne trarranno beneficio.
Questo è un estratto modificato di un articolo apparso per la prima volta su The Washington Post.